Diarrea del viajero: Prevención y tratamiento

Cuando se viaja a regiones tropicales y subtropicales, siempre existe la posibilidad de contraer una infección bacteriana que se transforme en una diarrea del viajero. Se estima que entre el 30 y el 50 % de los viajeros desarrollan diarrea del viajero en las dos primeras semanas ^(1-3). Esta enfermedad en particular es limitada, a menudo dura de uno a tres días con tratamiento ⁽¹⁾, pero hasta siete días en aquellas personas que dejan seguir su curso (a veces más dependiendo del tipo de infección). Aquellos que lo han experimentado pueden atestiguar que es suficiente para arruinar unas vacaciones o limitar la capacidad de volver al trabajo después de haber llegado a casa. El culpable de estas infecciones varía, de origen bacteriano a viral, e incluso protozoario, como la Giardia (también conocida como "fiebre del castor"). Sin embargo, lo más común es el consumo de una cepa patógena de Escherichia coli, ya sea a partir de alimentos o de agua contaminados, lo que provoca un gran malestar en el tracto gastrointestinal.

Quienes hayan experimentado la diarrea del viajero te dirán que, a diferencia del típico dolor de estómago, este tipo de infección puede mantenerte pegado al inodoro con varias evacuaciones acuosas al día, acompañadas de náuseas, vómitos, calambres abdominales y a veces incluso fiebre ⁽¹⁾. Se corre un mayor riesgo cuando consumen alimentos de vendedores ambulantes, alimentos y ensaladas no refrigerados y alimentos poco cocinados. El agua no embotellada y del grifo también son motivo de preocupación para aquellos que están de visita en ciertas áreas geográficas. Más preocupante es la creciente prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos. Esto significa que ciertas especies de bacterias se están volviendo resistentes a los tratamientos con antibióticos que tenemos disponibles ⁽²⁾. Esta es la razón por la que más a menudo desaconsejamos el uso de antibióticos profilácticos (preventivos) para la diarrea del viajero: el riesgo de volverse resistente al tratamiento futuro es demasiado alto. Un estudio de viajeros holandeses a África, Asia y América Latina (incluido el Caribe) reveló que el 32 % de los participantes adquirieron una cepa resistente a la ciprofloxacina ⁽²⁾. La ciprofloxacina es un antibiótico comúnmente recetado a los viajeros en caso de que se enfermen durante las vacaciones. También hemos visto resistencia generalizada contra otro antibiótico, trimetoprima/sulfametoxazol, y las tasas de resistencia parecen estar aumentando en muchas regiones del mundo ⁽⁴⁾. Los investigadores sugieren que el uso de antibióticos durante los viajes puede contribuir a esta resistencia y, por lo tanto, las pautas de tratamiento recomiendan que los médicos se abstengan de recetar antibióticos de forma rutinaria a quienes viajan a las regiones mencionadas anteriormente ⁽²⁾. Sin embargo, sí se pueden recomendar probióticos, tomados antes y durante el viaje: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios indicó que ciertas cepas de probióticos tienen una eficacia del 85 % en la prevención de la diarrea del viajero ⁽⁵⁾.

Bacterias patógenas y causas de la diarrea del viajero

Cuando hablamos de E. coli, es importante recordar que hay docenas de cepas de la especie E. coli, cada una de las cuales afecta al cuerpo del huésped de diferentes maneras. Un tracto gastrointestinal saludable contiene una gran cantidad de E. coli comensal ⁽⁶⁾, pero hay varias cepas que pueden ser problemáticas para nuestra salud. Entre las que se incluyen:

E. coli enteroagregativa (EAEC): Una causa común de diarrea aguda, especialmente en niños en países en desarrollo y para viajeros que visitan áreas tropicales y subtropicales ⁽⁸⁾.

La diarrea del viajero también puede ser causada por algún virus, como el norovirus y el rotavirus, así como por infecciones de protozoos como la Giardia y el Cryptosporidium ⁽³⁾. Cada tipo diferente de infección puede presentarse de manera diferente. Por ejemplo, en casos de infecciones virales, el vómito tiende a ser un síntoma prominente ⁽³⁾. Las infecciones por protozoos se diferencian de la típica diarrea del viajero en que pueden durar semanas ⁽³⁾.

Profilaxis y Tratamiento con Probióticos

Saccharomyces boulardii es una cepa de levadura probiótica de la especie Saccharomyces cerevisae que históricamente se ha utilizado para los trastornos gastrointestinales infecciosos e inflamatorios ⁽⁷⁾. Los investigadores han descubierto que S. boulardii reduce la virulencia bacteriana al unirse a toxinas y patógenos e interferir en su capacidad para moverse y translocarse ⁽⁷⁾.

En el caso de las infecciones por Escherichia coli enteropatógeno clásico (EPEC), se ha demostrado que S. boulardii elimina eficazmente las bacterias del torrente sanguíneo, lo que aumenta la resistencia a estas infecciones bacterianas ⁽⁷⁾. ¡Pero esta “superlevadura” hace incluso más que eso! S. boulardii puede evitar que las células del colon humano sean destruidas por Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC) al interferir en los procesos enzimáticos, y otros estudios muestran que la exposición previa del intestino a S. boulardii puede ayudar a combatir infecciones posteriores ⁽⁷⁾. La levadura esencialmente promueve la liberación de citoquinas antiinflamatorias en las primeras etapas de la infección, controlando y apoyando los procesos antiinflamatorios ⁽⁷⁾. La cepa Lactobacillus rhamnosus GG también está mostrando resultados prometedores para el tratamiento de la diarrea, para el tratamiento de infecciones gastrointestinales virales y protozoarias, así como para el tratamiento de la diarrea aguda ⁽⁹⁾. Un estudio que hizo un seguimiento a viajeros al norte de África mostró una protección del 12 al 45 % contra la diarrea del viajero ⁽¹⁾. Otros estudios han analizado los efectos de cepas de Lactobacillus acidophilus y, aunque puede ser beneficioso para la salud digestiva, parece que esta especie en particular no ofrece ninguna protección contra la diarrea del viajero ⁽⁴⁾. Otro estudio analizó el tratamiento con L. acidophilus cuando se infectaron oralmente con Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y no encontró mejores resultados que aquellos que tomaron placebo ⁽¹⁰⁾. ¿Entonces, cuánto es suficiente? Cuando envasamos probióticos en cápsulas que contienen y miles de millones de unidades formadoras de colonias (UFC), puede ser difícil entender qué dosis será la efectiva. La mayoría de los estudios de S. boulardii han usado dosis de entre 40 y 200 mil millones de UFCs, y el tratamiento comenzó días o incluso una semana antes del viaje y continuó durante todo el viaje ^(5,11). Para poder mantener estas dosis, es importante utilizar productos que contengan preparados liofilizados de S. boulardii, frente a preparados secados al calor ⁽¹¹⁾.

Otros tratamientos

Dukoral es una vacuna oral de células enteras muertas que protege contra el cólera y, en menor medida, contra las infecciones por ETEC. Un informe mostró que Dukoral brindaba un 28 % de protección contra la diarrea del viajero ⁽¹⁾. Se ha demostrado que el bismuto afecta positivamente a las personas con diarrea del viajero; sin embargo, es mucho menos eficaz que otros tratamientos, con una reducción de los síntomas del 16 al 18 % ⁽¹⁾. Además, con el bismuto las personas con diarrea pueden tardar mucho más en notar alivio en los síntomas ⁽¹⁾. La loperamida (principio activo del Fortasec) es un medicamento popular de venta libre que se usa para la diarrea y puede proporcionar alivio en los casos leves de diarrea. Sin embargo, en casos de diarrea sanguinolenta o con fiebre, se deben evitar tanto la loperamida como el bismuto ⁽³⁾.

Se ha demostrado que el jengibre ayuda a reducir los síntomas asociados con el mareo por movimiento, pero también contiene componentes antiinflamatorios además de efectos antiulcerosos, analgésicos y antimicrobianos ⁽⁵⁾. Los antibióticos definitivamente tienen su lugar, y muchos han sido efectivos para acortar la duración de la diarrea del viajero ^(3,4), pero determinar su uso requiere una evaluación adecuada por parte de un profesional de la salud autorizado. No todos los antibióticos son iguales y, por lo tanto, múltiples factores impulsarán la decisión sobre cuál es mejor para cada individuo.

Lo más importante es mantener una hidratación adecuada: la diarrea del viajero puede provocar una deshidratación grave, especialmente si la ingesta de agua por vía oral es imposible. En los casos de niños y ancianos, puede ser necesaria la rehidratación con suero por vía intravenosa ⁽¹⁾. Contrariamente a la creencia popular, las bebidas como deportivas isotónicas y los zumos no son soluciones adecuadas para la hidratación y el reemplazo de electrolitos. El alto contenido en azúcar y el contenido insuficiente en sal de estas bebidas son una mala opción para la deshidratación provocada por la diarrea ⁽¹⁾.

Otra recomendación es evitar los productos lácteos después del inicio de los síntomas, ya que la infección en sí misma puede provocar una deficiencia transitoria de la enzima lactasa, lo que provoca una intolerancia a la lactosa temporal o permanente ⁽³⁾. Aunque la mayoría de los casos son limitados en el tiempo, hay ciertas situaciones en las que se debe obtener atención médica. Las señales de advertencia de infecciones más graves incluyen fiebre persistente, escalofríos y diarrea con sangre si no se puede mantener la ingesta de líquidos por vía oral ⁽¹⁾.

La combinación de estrés, desfase horario e ingesta de alimentos y agua contaminados incrementa la probabilidad de contraer una cepa microbiana patógena durante el viaje. Esto es especialmente cierto si se comienza ya el viaje con una microbiota intestinal desequilibrada o poco saludable ⁽⁵⁾. Tomar cepas probióticas como S. boulardii antes y durante el viaje puede ayudar a aumentar la resistencia del huésped a las infecciones patógenas de E. coli y parece un tratamiento profiláctico apropiado y seguro para la diarrea del viajero.

Mantener una hidratación adecuada es crucial durante la enfermedad, ya que estas infecciones provocan una pérdida de agua relativamente grande en un período de tiempo muy corto. Aunque la mayoría de los casos se resolverán por sí solos entre dos y siete días, es importante estar atento a los síntomas más preocupantes que pudieran provocar la visita al médico o a ugencias.

Bibliografía:

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2) Reuland, E.A., et al. “Travel to Asia and traveller’s diarrhoea with antibiotic treatment are independent risk factors for acquiring ciprofloxacin-resistant and extended spectrum β‑lactamase-producing Enterobacteriaceae—a prospective cohort study.” Clinical Microbiology and Infection, Vol. 22, No. 8 (2016): 731.e1–731.e7.

3) Goldsmid, J.M., and P.A. Leggat. “The returned traveller with diarrhoea.” Australian Family Physician, Vol. 36, No. 5 (2007): 322–327.

4) DuPont, H.L., et al. “Expert review on the evidence base for prevention of travelers’ diarrhea.” Journal of Travel Medicine. Vol. 16, No. 3 (2009): 149–160.

5) Cohen, M. “Traveller’s ‘funny tummy’—Reviewing the evidence for complementary medicine.” Australian Family Physician, Vol. 36, No. 5 (2007): 225–226.

6) Conway, T., and P.S. Cohen. “Commensal and pathogenic Escherichia coli metabolism in the gut.” Microbiology Spectrum, Vol. 3, No. 3 (2015).

7) Stier, H., and S.C. Bischoff. “Influence of Saccharomyces boulardii CNCM I‑745 on the gut-associated immune system.” Clinical and Experimental Gastroenterology, Vol. 9 (2016): 269–279.

8) Lin, P.P, et al. “Antagonistic activity of Lactobacillus acidophilus RY2 isolated from healthy infancy feces on the growth and adhesion characteristics of enteroaggregative Escherichia coli.” Anaerobe, Vol. 15, No. 4 (2009): 122–126.

9) Sindhu, K.N., et al. “Immune response and intestinal permeability in children with acute gastroenteritis treated with Lactobacillus rhamnosus GG: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.” Clinical Infectious Diseases, Vol. 58, No. 8 (2014): 1107–1115.

10) Ouwehand, A.C., et al. “Lactobacillus acidophilus supplementation in human subjects and their resistance to enterotoxigenic Escherichia coli infection.” The British Journal of Nutrition, Vol. 111, No. 3 (2014): 465–473.

11) McFarland, L.V. “Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients.” World Journal of Gastroenterology, Vol. 16, No. 18 (2010): 2202–2222.

12) Brezina, P.R., et al. “Preimplantation genetic testing for anueoploidy: What technology should you use and what are the differences?” Journal of Assisted Reproduction and Genetics, Vol. 33, No. 7 (2016): 823–832.